Elektrokardiogram (EKG)

A.    PENGERTIAN

Elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang di buat oleh sebuah elektrokardiograf, yang merekam aktivitas kelistrikan jantung dalam waktu tertentu. Namanya terdiri atas sejumlah bagian yang berbeda : elektro, karena berkaitan dengan elektronika, kardio , kata yunani untuk jantung, gram, sebuah kata yunani yang berarti “menulis” ( http://id.wikipedia.org/wiki/Elektrokardiogram).

Elektrokardiogram atau yang biasa kita sebut dengan EKG merupakan rekaman aktivitas kelistrikan jantung yang ditimbulkan oleh sistem eksitasi dan konduktif khusus jantung. Jantung normal akan memiliki impuls yang muncul dari simpul SA kemudian di hantar ke simpul AV dan serabut purkinje. Perjalanan impuls inilah yang akan direkam oleh EKG sebagai alat untuk menganalisa kelistrikan jantung.

Dalam EKG perlu diketahui tentang sisitem konduksi (listrik jantung), yang terdiri dari :

1.      SA Node (sino-atrial Node)

Terletak di batas atrium kanan (RA) dan vena cava superior (VCS). Sel-sel dalam SA Node ini bereaksi secara otomatis dan teratur mengeluarkan impuls (rangsangan listrik) dengan frekuensi 60-100 kali per menit, kemudian menjalar ke atrium, sehingga menyebabkan seluruh atrium terangsang.

2.      AV Node (Atrio- Ventrikular node)

Terletak di septum internodal bagian sebelah kanan, di atas katup trikuspid. Sel-sel dalam AV Node dapat juga mengeluarkan impuls dengan frekuensi lebih redah dan pada SA Node yaitu : 40-60 kali permenit. Oleh karena AV Node mengeluarkan impuls lebih rendah, maka di kuasai oleh SA N ode yang mempunyai impuls lebih tinngi. Bila SA Node rusak, maka impuls akan di keluarkan oleh AV Node.

3.      Berkas His

Terletak di septum interventrikular dan bercabang 2, yaitu :

a.      Cabang berkas kiri ( Left Bundle Branch )

b.      Cabang berkas kanan ( Right Bundle Branch )

Setelah melewati kedua cabang ini, impuls akan di teruskan lagi ke cabang-cabang yang lebih kecil yaitu serabut purkinje.

4.      Serabut purkinje

Serabut purkinje ini akan mengadakan kontak dengan sel-sel ventrikel. Dari sel-sel ventrikel impuls di alirkan ke sel-sel yang terdekat sehingga seluruh sel akan dirangsang. Di ventrikel juga akan tersebar sel-sel pace maker (impuls) yang secara otomatis mengeluarkan impuls dengan frekuensi 20-40 kali permenit.

B.     TUJUAN DAN INDIKASI

1.      Tujuan

Beberapa tujuan dari penggunaan EKG adalah :

a.      Untuk mengetahui adnya kelinan- kelainan irama jantung/ disritmia

b.      Kelinan- kelinan otot jantung

c.       Pengaruh/efek obat-obat jantung

d.     Gangguan-gangguan elektrolit

e.      Perikarditis

f.        Memperkirakan adanya pembesaran jantung/hipertropi atrium dan ventrikel

g.      Menilai fungsi pacu jantung.

2.      Indikasi dari Penggunaan EKG

Elektrokardiogram tidak menilai kontraktilitas jantung secara langsung. Namun, EKG dapat memberikan indikasi menyeluruh atas naik-turunnya suatu kontraktilitas. Analisis sejumlah gelombang dan vektor normal depolarisasi dan repolarisasi menghasilakn informasi diagnostik yang penting. Adapun indikasi EKG adalah :

a.      Merupakan standar emas untuk diagnosis aritmia jantung

b.      EKG memendu tingkatan terapi dan resiko untuk pasien yang dicurigai ada infark otot jantung akut.

c.       EKG membantu menemukan gangguan lektrolit (mis, hiperkalemia dan hipokalemia)

d.     EKG memungkinkan penemuan abnormalitas konduksi ( mis: blok cabang berkas kanan dan kiri )

e.      EKG di gunakan sebagai alat tapis penyakit jantung iskemik selam uji  stress jantung

f.        EKG kadang-kadang berguna untuk mendeteksi penyakit bukan jantung (mis : emboli paru atau hipotermia ).

C.    MACAM DAN MAKNA GELOMBANG EKG

1.      Bentuk gelombang

Dalam satu gelombang EKG ada yang disebut titik, interval dan segmen. Titik terdiri dari P,Q,R,S,T,dan U ( kadang sebagian referensi tidak menampilkan titik U ) sedangkan interval terdiri dari PR interval, QRS interval QT interval dan segmen terdiri dari PR segemen, dan ST segmen. Elektrokardiogram terdiri atas sebuah gelombang P, sebuah kompleks QRS dan sebuah gelombang T. Seringkali kompleks QRS itu terdiri atas 3 gelombang yang terpisah, yakni gelombang Q, gelombang R, dan gelombang S, namun jarang ditemukan, sinyal EKG terdiri atas :

a.      Gelombang P, terjadi akibat kontraksi otot atrium, gelombang ini relatif kecil karena otot atrium yang relatif tipis. Bentuk gelombang P dapat diperoleh dengan memproyeksikan vektor P pada garis-garis sandapan. Pada bidang Frontal

b.      Gelombang QRS, terjadi akibat kontraksi otot ventrikel yang tebal sehingga gelombang QRS cukup tinggi. Gelombang Q merupakan depleksi pertama ke bawah. Selanjutnya depleksi ke atas adalah gelombang R. Depleksi ke bawah setelah gelombang R di sebut gelombang S.

c.       Gelombang T, terjadi akibat kembalinya otot ventrikel ke keadaan listrik istirahat ( repolarisasi ).

2.      Pembentukan gelombang

Ketika impuls dari nodus SA menjalar kedua atrium, terjadi depolarisasi dan repolarisasi di atrium dan semua sadapan merekamnya sebagai gelombang P deleksi positif, terkecuali aVR yang menjauhi arah aVR sehingga defleksinys negatif. Setelah dari atrium, listrik menjalar ke nodus AV, berkas His, LBB dan RBB, serat serabut purkinje. Selanjutnya, terjadi depolarisasi di kedua ventrikel dan terbentuk gelombang QRS defleksi positif, kecuali aVR. Setelah terjadi depolarisasi di kedua ventrikel, ventrikel kemudian mengalami repolarisasi. Repolarisasi dikedua ventrikel menghasilkan gelombang T defleksi positif disemua sadapa, kecuali di aVR. ( F. Sangadji ).

Elektrokardiogram normal terdiri dari sebuah gelombang P, sebuah “ kompleks QRS “, dan sebuah gelombang T, kompleks QRS sebenarnya tiga gelombang tersendiri, gelombang Q, gelombang R, gelombang S, ke semuanya di sebabkan oleh lewatnya impuls jantung melalui ventrikel ini. Dalam eletrokardiogaram yang normal, gelombang Q dan S sering sangat menonjol dar pada gelombang R dan kadang-kadang benar-benar absen, tetapi walau bagaimanapun gelombang ini masih di kenal sebagai kompleks QRS atau hanya gelombang QRS.

Gelombang P disebabkan oleh arus listrik yang dibangkitkan sewaktu atrium mengalami depolarisasi sebelum berkontraksi, dan kompleks QRS di sebaban oleh arus listrik yang dibangkitkan ketika ventrikel mengalami depolarisasi sebelm berkontraksi. Oleh karena itu, gelombang P dan kompnen komponen kompleks QRS adalah gelombang depolarisasi. Gelombang T disebabkan oleh arus listrik yang dibangkitkan sewaktu ventrikel kembali dari keadaan depolarisasi.

3.      Durasi atau interval gelombang

a.      Interval P-Q atau interval P-R

Lama waktu antara permukaan gelombang P dan permukaan gelombang  QRS adalah interval waktua antara permulaan konraksi ventrikel. Periode ini di sebut sebagai interval P-Q. Interval P-Q adalah kira-kira 0,16 detik.kadang-kadang intervala ini juga di sebut sebagai interval P-R sebabkan gelombang Q sering tidak ada.

b.      Interval Q-T

Kontraksi ventrikel berlangsung hampir dari permulaan gelombang Q sampai akhir gelombang T. Interval ini juga di sebut sebagai interval P-R sebab gelombang Q sering tidak ada. Sinyal EKG ini memiliki siat-sifat khas yang lain yaitu: amplituda rendah ( sekitar10 ɱV- 10 Mv ) dan frekuensi rendah ( sekitar 0,05- 100 Hz )

4.      Nilai-nilai EKG normal

a.      Gelombang P yaitu depolarisasi atrium.

o   Nilai – normal : lebar <>

o   Tinggi < 0,25 >

o   Bentuk + ( ) di lead I,II,Avf,v2-v6

o   – ( ) di lead aVR

o   + atau – atau + bifasik ( ) di lead III, aVl,VI.

b.      Kopleks QRS yaitu depolarosasi dan ventrikel, diukur dari permulaan gelombang QRS sampai akhir gelombang QRS lebar 0,04-0,10 detik

o   Gelombang Q yaitu defleksi pertama yang ke bawah (-) lebar 0,03 detik, dalam  < 1/3>

o   Gelombang R yaitu defleksi pertama yang ke atas (+)

Tinggi : tergantung lead

Pada lead I,II,aVF,V5 dan V6 gelombang R lebih tinggi ( besar )

Gelombang R kecil di V1 dan semakin tinggi ( besar ) di V2-V6

o   Gelombang S yaitu defleksi pertama setelah gelombang R yang ke bawah ( -)

o   Gelombang S lebih besar pada VI-V3 dan semakin kecil di V4-V6

c.       Gelombang T yaitu repolarisasi dan ventrikel

o   ( + ) di lead I,II,Avf, V2-V6

o   (- ) DI LEAD aVR

o   ) / bifasik di lead III, Avl, VI ( Dominan (+)/ positif )

o   U: biasanya tejadi setelah gelombang T (asal-usulnya tidak diketahui) dan dalam keadaan normal tidak terlihat.

D.    SANDAPAN PADA  EKG ( BIPOLAR UNIPOLAR )

Fungsi sadapan EKG adalah untuk menghasilkan sudut pandang yang jelas terhadap jantung. Sadapan ini diibaratkan dengan banyaknya mata yang mengamati jantung dari berbagai arah. Semakin banyak sudut pandang, semakin sempurna pengamatan terhadap kerusakan-kerusakan bagian-bagian jantung.

1.      Sadapan bipolar

Sadapan mipolar (I, II, III).  Sadapan ini dinamakan bipolar karena merekam perbedaan potensial  dari dua electrode. Sadapan ini memandang jantung secara arah vertical (ke atas-bawah, dan ke samping). Sadapan ini merekam dua kutub listrik yang berbeda yaitu kutub positif dan kutub negative. Masing-masing elektrode dipasang di kedua tangan dan kaki.

Sadapan-sadapan bipolar dihasilkan dari gaya-gaya listrik yang diteruskan dari jantung melalui empat kabel electrode yang diletakkan di kedua tangan dan kaki. Masing-masing LA (left arm), LF (left foot), RF (right foot). Dari empat kabel electrode ini akan dihasilkan beberapa sudut atau sadapan sebagai berikut:

a.      Sadapan I

Sadapan I dihasilkan dari perbedaan potensial listrik antara RA yang dibuat bermuatan negative dan LA yang dibuan bermuatan positif sehingga arah listrik jantung bergerak ke sudut 0 derajat (sudutnya ke arah lateral kiri). Dengan demikian, bagian lateral jantung dapat dilihat oleh sadapan I.

b.      Sadapan II

Sadapan II dihasilkan dari perbedaan RA yang di buat bermuatan negative dan LF yang bermuatan positif sehingga arah listrik bergerak sebesar positif 60 derajat (sudutnya kea rah inferior). Dengan demikian, bagian inferior jantung dapat dilihat oleh sadapan II.

c.       Sadapan III

Sadapan III dihaasilkan dari perbedaan antara LA yang dibuat bermuatan positif sehingga listrik bergerak sebesar positif 120 derajat (sudutnya ke arah inferior). Dengan demikian, bagian inferior jantung dapat dilihat oleh sadapan III.

2.      Sadapan Unipolar

Sadapan ini merekam satu kutub positif dan lainnya dibuat indifferen. Sadapan ini terbagi menjadi sadapan unipolar ekstremitas dan unipolar prekordial.

a.      Unipolar Ekstremitas

Sadapan unipolar ekstremitas merekam besar potensial listrik pada eksimatis. Gabungan electrode pada ekstremitas lain membentuk electrode indifferen (potensial 0).

Sadapan ini di letakkan pada kedua lengan dan kaki dengan menggunakan kabel seperti yang di gunakan pada sadapan bipolar.

Vektor dari sadapan univolar akan menghasilkan sudut pandang terhadap jantung dalam arah vertikal.

o   Sadapan aVL

Sadapan aVL dihasilkan dari perbedaan antara muatan LA yang di buat bermuatan positif dengan RA dan LF yang di buat indifferent sehingga listrik bergerak ke arah

-30 derajat ( sudutnya ke arah lateral kiri ). Dengan demikian, bagian lateral jantung dapat dilihat juga oleh sadapan aVL

o   Sadapan aVF

Sadapan aVF di hasilkan dari perbedaan antar muatan LF yang di buat bermuatan positif dengan RA dan LA di buat indeferent sehingga listrik bergerak ke arah positif 90 derajat ( tepat ke arah inferior ). Dengan demikian, bagian inferior jantung selain sadapan II dan III oleh sadapan aVF

o   Sadapan aVR

Sadapan aVR di hasilkan dari perbedaan antar muatan RA yang di buat bermuatan positif dengan LA dan LF di buat indefferent sehingga listrik bergerak ke arah berlawanan dengan arah listrik jantung – 150 derajat ( ke arah ekstrem ).

            Dari sadapan bipolar dan unipolar ekstremitas, garis atau sudut pandang jantung dapat diringkas seperti yang di gambarkan di atas. Akan tetapi, sadapan-sadapan ini belum cukup sempurna untuk mengamati adanya kelainan di seluruh permukaan jantung. Oleh karena itu, sudut pandang akan di lengkapi dengan unipolar prekordial ( sadapan dada ).

b.      Univolar prekordial

Sadapan univolar prekordial merekam besar potensial listrik dengan elektrode eksplorasi di letakkan pada dinding dada. Elektrode indifferent ( potensial 0 ) di peroleh dari penggabungan ketiga elektrode ekstremitas. Sadapan ini memandang jantung secara horizontal ( jantung bagian anterior, septal, lateral, posterior, dan ventrikel sebelah kanan ).

Penempatan di lakukan berdasrkan pada urutan kabel-kabel yang terdapat pada mesin EKG yang di mulai dari nomor C1-C6.

o   ²  V1 : ruang interkostal IV garis sternal kanan

o   ²  V2 : ruang interkostal IV garis sternal kiri

o   ²  V3 : ruang interkostal V2 dan V4

o   ²  V4 : ruang interkostal V garis midklavikula kiri

o   ²  V5 : sejajar V4 garis aksila depan

o   ²  V6 : sejajar V4 garis mid-aksila kiri.

E.     PROSEDUR PELAKSANAAN PEMERIKSAAN PEMASANGAN EKG DAN LETAK SANDAPAN

1.      Persiapan alat-alat EKG

a.      Mesin EKG yang dilengkapi dengan 3 kabel , sebagai berikut :

b.      Satu kabel untuk listrik (power)

c.       Satu kabel untuk bumi (ground)

d.     Satu kabel untuk pasien, yang terdiri dari 10 cabang dan diberi tanda dan warna.

e.      Plat elektrode yaitu

f.        4 buah electrode  extremitas dan manset

g.      6 buah electrode dada dengan balon penghisap.

h.      Jelly electrode / kapas alcohol

i.        Kertas EKG (telah siap pada alat EKG)

j.        Kertas tissue

2.      Persiapan pasien

a.    Pasien diberitahu tentang tujuan perekaman EKG

b.    Pakaian pasien dibuka dan dibaringkan terlentang dalam keadaan tenang selama perekaman

3.      Cara menempatkan electrode

Sebelum pemasangan electrode, bersihkan kulit pasien di sekitar pemasangan manset, beri jelly kemudian hubungkan kabel electrode dengan pasien.

a.      Electrode extremitas atas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan

b.      Pada extremitas bawah pada pergelangan kaki kanan dan kiri sebelah dalam

c.       Posisi pada pergelangan bukanlah mutlak, bila diperlukan dapatlah dipasang sampai kebahu  kiri dan kanan dan pangkal paha kiri dan kanan. Kemudian kabel-kabel dihubungkan:

Merah kanan-(RA/ R) lengan

Kuning (LA / L) Lengan kiri-

Hijau (LF / F) Tungkai kiri-

(RF / N) Tungkai kanan (sebagai ground)- hitam

Hasil pemasangan tersebut terjadilah 2 sandapan (lead)

1.      Sandapan bipolar ( sandapan standar ) dan ditandai dengan angka romawi I, II, III.

2.      Sandapan unipolar extrimitas (augmented axtremity leat) yang di tandai dengan symbol aVR, aVL, aVF.

3.      Pemasangan elektroda dada (sandapan Unipolar Prekordial), inidi tandai dengan hurup V dan disertai angka dibelakangnya yang menunjukan lokasi diatas prekordium, harus dipasang pada :

V1 : sela iga ke 4 garis sterna kanan

V2 :sela iga ke 4 pada garis sternal kiri

V3 : terlrtak pada V2 dan V4

V4 : ruang sela iga ke 5 pada mid klavikula kiri

Sadapan tambahan

V7 : garis aksila belakang sejajar dengan V4

V8 : garis skapula belakang sejajar dengan V4

V9 : batas kin dan kolumna vetebra sejajar dengan V4

V3R-V4R posisinya sama dengan V3-V4, tetapi pada sebelah kanan. Jadi pada umumnya pada sebuah EKG di buat 12 sandapan ( lead ) yaitu :

I,II,III, Avr, Avl,Avf

V1,v2,v3,v4,v5,v6.

Sandapan yang lain di buat bila perlu.

Lokasi permukaan otot jantung dapat di lihat pada EKG, seperti :

a.      Anterior : V2,V3,V4

b.      Septal : Avr, V1,V2

c.       Lateral : I, aVL , V5,V6

d.     Inferior : II,III, aVF

Aksis terletak antara : - 30 sampai + 110 ( deviasi aksis normal )

Lebih dari – 30 : LAD (deviasi aksi kiri)

Lebih dari + 110 : RAD ( deviadi aksis kanan)

Cara merekam EKG

1.      Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan.

2.      Periksa kembali standarisasi EKG antara lain

a.      Kalibrasi 1 mv ( 10 mm)

b.      Kecepatan 25 mm/detik

Setelah itu lakukan kalibrasi dengan menekan tombol run / srart dan setelah kertas bergerak, tombol kali brasi di tekan 2-3 kali berturut- turut  dan periksa apakah 10 mm

3.      Dengan memindahkan lead selector kemudian dibuat pencatatan EKG secara berturut – turut yaitu sandapan (lead) I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6. Setelah pencatatan , tutup kembali dengan kalibrasi seperti semula sebanyak 2-3 kali, setelah itu matikan mesin EKG

4.      Rapikan pasien dan alat-alat

a.      Catat di pinggir kiri atas kertas EKG

b.      Nama pesan

c.       Umur

d.     Tanggal /jam

e.      Dokter yang merawat dan yang membuat perekaman pada kiri bawah

5.      Dibawah tiap lead, diberi tanda lead berapa, perhatian

Perhatian !

1.      Sebelum bekerja periksa dulu tegangan alat EKG.

2.      Alat selalu dalam posisi stop apabila tidak digunakan.

3.      Perekaman setiap sandapan (lead) dilakukan masing- masing 2-4 kompleks

4.      Kalibrasi dapat dipakai gambar terlalu besar, atau 2 mv bila gambar terlalu kecil

5.      Hindari gangguan listrik dan gangguan mekanik seperti : jam tangan, tremor, bergerak, batuk dan lain-lain

6.      Dalam perekaman EKG, perawat harus menghadap pasien.