A. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif
pada gangguan sistem persarafan meliputi anamnesis riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
1.
Anamnesis
a.
Identitas
klien
Meliputi nama,
umur (lebih sering pada kelompok usia lanjut, 50% populasi berusia lebih dari
85tahun), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam masuk rumah sakit,nomor register, diagnostik medis.
b.
Keluhan
utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dan
keluarga untuk menerima pertolongan kesehatan adalah penurunan daya ingat,
perubahan kognitif, dan kelumpuhan gerak ekstermitas.
c.
Riwayat
Penyakit Saat ini
Pada anamnesis, klien mengeluhkan sering lupa dan
hilangnya ingatan yang baru. Pada beberapa kasus, keluarga sering mengeluhkan
bahwa klien sering mengalami tingkah laku aneh dan kacau serta sering keluar
sendiri tanpa meminta izin pada anggota keluarga yang lain sehingga sangat
meresahkan anggota keluarga yang menjaga klien.
Pada tahap lanjut dari penyakit, keluarga sering
mengeluhkan bahwa klien menjadi tidak dapat mengatur buang air, tidak dapat
mengurus keperluan dasar sehari-hari, atau mengenali anggota keluarga.
d.
Riwayat
penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi. Diabetes melitus, penyakit jantung, penggunaan obat-obatan
anti-ansietas (benzodiazepin), penggunaan obat-obat antikolinergik dalam jangka waktu yang lama, dan riwayat sindrom
Down yang pada suatu saat kemudian menderita penyakit alzheimer pada usia empat
puluhan.
e.
Riwayat penyakit keluarga
Penyebab penyakit alzheimer ditemukan memilki hubungan
genetik yang jelas. Diperkirakan 10-30% klien alzheimer familiar (FAD).
Pengkajian adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan
diabetes melitus diperlukan untuk melihat adanya komplikasi penyakit lain yang
dapat mempercepatt progresifnya penyakit.
f.
Pengkajian
psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk
menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam
masyarakat. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep
diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan
tidak kooperatif. Perubahan yang terpenting pada klien dengan penyakit
alzheimer adalah penurunan kognitif dan penurunan memori (ingatan).
2.
Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada
keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data
dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem dan
terarah (B1-B6) dengan faktor pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) dan
dihubungkan dengan keluhan dari klien.
Keadaan Umum
Klien dengan penyakit alzheimer umumnya mengalami
penurunan kesadaran sesuai dengan degenerasi neuron kolinergik dan proses
senilisme. Adanya perubahan pada tanda vital meliputi brakikardi, hipotensi,
dan penurunan frekuensi pernapasan.
B1 (BREATHING)
Gangguan fungsi pernapasan berkaitan
dengan hipoventilasi, inaktivitas, aspirasi makanan atau saliva, dan
berkurangnya fungsi pembersihan saluran napas.
Inspeksi, didapatkan klien batuk atau
penurunan kemampuan untuk batuk efektif, peningkatan produksi sputum,, sesak
napas, dan penggunaan otot bantu napas.
Palpasi, traktil
premitus seimbang kanan dan kiri.
Perkusi, adanya
suara resonan pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi, bunyi napas tambahan seperti
napas berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret
dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien dengan
inaktivitas.
B2 (BLOOD)
Hipotensi postural
berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga gangguan pada pengaturan
tekanan darah oleh sistem saraf otonom.
B3 (BRAIN)
Pengkajian
B3(brain) merupakan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem
lainnya.
Inspeksi umum
didapatkan berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah laku.
Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran
klien biasanya apatis dan juga bergantung pada perubahan status kognitif klien.
Pemeriksaan fungsi
serebri.
Status
mental:biasanya status mental klien mengalami perubahan yang berhubungan dengan
penurunan status kognitif, penurunan persepsi, dan penurunan memori baik jangka
pendek maupun memori jangka panjang.
Pemeriksaan saraf kranial
Saraf I, biasanya pada klien dengan penyakit alzheimer tidak ada
kelainann dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II, hasil tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan
sesuai tingkat usia, klien dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan
ketajaman penglihatan.
Saraf III, IV,
VI, pada beberapa kasus penyakit
alzheimer biasanya tidak ditemukan adanya kelainan pada nervus ini.
Saraf V, wajah simetris dan tidak ada kelainan pada nervus ini.
Saraf VII, persepsi pengecapan dalam batas normal.
Saraf VIII, adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan
dengan proses senilis dan penurunan aliran darah regional.
Saraf IX dan
X, didapatkan kesulitan dalam
menelan makanan yang berhubungan dengan perubahan status kognitif.
Saraf XI, tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
tranpezius.
Saraf XII, lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi indra pengecapan normal.
Sistem motorik
Inspeksi umum, pada tahap lanjut, klien
akan mengalami perubahan dan penurunan pada fungsi motorik secara umum.
Tonus otot
didapatkan meningkat.
Keseimbangan dan
koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karena adanya perubahan status
kognitif dan ketidakkooperatifan klien dengan metode pemeriksaan.
Pemeriksaan refleks
Pada tahap lanjut penyakit alzheimer, sering didapatkan bahwa klien
kehilangan refleks postural, apabila klien mencoba untuk berdiri klien akan
berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan
seperti didorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya keseimbangan (salah
satunya ke depan atau ke belakang) dapat menimbulkan sering jatuh.
Sistem sensorik
Sesuai berlanjutnya usia, klien dengan
penyakit alzheimer mengalami penurunan terhadap sensasi sensorik secara
progresif. Penurunan sensorik yang ada merupakan hasil dari neuropati perifer
yang dihubungkan dengan disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.
B4 (BLADDER)
Pada tahap lanjut,
beberapa klien sering berkemih tidak pada tempatnya, biasanya yang berhubungan
dengan penurunan status kognitif pada klien alzheimer. Penurunan reflekss
kandung kemih yang bersifat progresif dan klien mungkin mengalami inkontinensia
urine, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postiral. Selama
periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten denga teknik steril.
B5 (BOWEL)
Pemenuhan nutrisi
berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang karena kelemahan
fisik umum dan perubahan status kognitif. Karena penurunan aktivitas umum,
klien sering mengalami konstipasi.
B6 (BONE)
Pada tahap lanjut
biasanya didapatkan adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan umum
dan penurunan status kognitif menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan
pemenuhan aktivitas sehari-hari. Adaanyaa gangguan keseimbangan dan koordinasi
dalam melakukan pergerakan disebabkan karena perubahan pada gaya berjalan dan
kaku pada seluruh gerakan akan memberikan risiko pada trauma fisik bila
melakukan aktivitas.
B.
DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan I
Defisit perawatan diri (makan, minum, berpakaian, higiene) yang berhubungan
dengan perubahan proses pikir.
|
|
Tujuan : Dalam waktu 2x24
jam terdapat perilaku peningkatan dalam pemenuhan
perawatan
diri.
Kriteria hasil : Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk
kebutuhan
merawat diri
dan mngidentifikasi personal/keluarga yang dapat
membantu.
|
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam melakukan ADL.
|
Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan
individual.
|
Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu.
|
Klien dalam keadan cemas dan tergantung. Hal ini dilakukan untuk mencegah
frustasi dan harga diri klien.
|
Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas.
|
Dukungan pada klien selama aktivitas kehidupan sehari-hari dapat
meningkatkan perawatan diri.
|
Rencanakan tindakan untuk defisit motorik seperti tempatkan makanan dan
peralatan didekat klien agar mampu sendiri mengambilnya.
|
Klien akan mampu melakukan aktivitas sendiri untuk memenuhi perawatan
dirinya.
|
Modifikasi lingkungan.
|
Modifikasi lingkungan diperlukan untuk mengompensasi ketidakmampuan
fungsi.
|
Gunakan pagar di sekeliling tempat tidur.
|
Gunakan pagar di sekeliling tempat tidur baik tempat tidur di rumah sakit
dan dirumah, atau sebuah tali yang diikatkan pada kaki tempat tidur untuk
memberi bantuan dalam mendorong diri untuk bangun tanpa bantuan orang lain
serta mencegah klien mengalami trauma.
|
Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal,
pispot. Antarkan ke kamar mandi billa kondisi memungkinkan.
|
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalaah
pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
|
Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas.
|
Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi.
|
Kolaborasi
Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar.
|
Pertolongan pertama terhadap fungsi bowel atau BAB>.
|
Konsul ke dokter terapi okupasi.
|
Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus.
|
Diagnosa
Keperawatan II
Perubahan nutrisi:kurang
daari kebutuhan yang berhubungan dengan intake tidak adekuat, perubahan
proses pikir
|
|
Tujuan : Dalam waktu 2x24
jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil : Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh,
memperlihatkan kenaikan
berat badan
sesuai dengan pemeriksaan laboratorium.
|
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Evaluasi kemampuan makan klien.
|
Klien mengalami kesulitan dalam mempertahankan berat badan mereka. Mulut
mereka kering akibat obatt-obatan dan mengalami kesulitan mengunyah dan
menelan.
Klien berisiko terjadi aspirasi penurunan refleks batuk.
|
Observasi/timbang berat badan jika memungkinkan.
|
Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan kekurangan intake nutrisi
menunjang terjadinya masalah katabolisme, kandungan glikogen dalam otot, dan
kepekaan terhadap pemasangan ventilator.
|
Manajemen mencapai kemampuan menelan.
·
Gangguan menelan disebabkan oleh tremor pada lidah, ragu-ragu dalam
memulai menelan, kesulitan dalam membentuk makanan dalam bentuk bolus.
·
Makanan setengah padat dengan sedikit air memudahkan untuk menelan.
·
Klien dianjurkan untuk menelan secara berurutan.
·
Klien diajarkan untuk meletakkan makanan diatas lidah, menutup bibir dan
gigi dan menelan.
·
Klien dianjurkan untuk mengunyah pertama kali pada satu sisi mulut dan
kemudian kesisi lain.
·
Untuk mengontrol saliva, klien dianjurkan untuk menahan kepala tegak dan
menbuat keadaan sadar untuk menelan.
·
Masase otot wajah dan leher sebelum makan dapat membantu.
·
Berikan makanan kecil daan lunak.
|
Meningkaatkan kemapuan klien dalam menelan daan dapat membantu pemenuhan
nutrisi klien via oral. Tujuan lain adalah mencegah terjadinya kelelahan,
memudahkan masuknya makanan, mencegah gangguan pada laambung.
|
Memonitor pemakaian alat bantu.
|
Pemanasan elektrik digunakan untuk menjaga makanan tetap hangat dan klien
diizinkan untuk istirahat selama waktu tang ditetapkan untuk makan, alat-alat
khusus juga membantu makan.
Penggunaan piring yang stabil, cangkir yang tidak pecah bila jatuh, dan
alat-alat makan dapat digenggam sendiri digunakan sebagai alat bantu.
|
Kaji fungsi sistem gastrointestinal yang meliputi suara bising usus,
catat terjadi perubahan dalam lambung seperti mual, muntah. Observasi
perubahan pergerakan usus misalnya diare, konstipasi.
|
Fungsi sistem gastrointestinal sangat penting untuk memasukkan makanan.
Vetilator daapat menyebabkan kembung lambung dan perdarahan lambung.
|
Anjurkan pemberian cairan 2500cc/hari selama tidak terjadi gangguan
jantung.
|
Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunaan ventilator selama tidak
sadar terjadinya konstipasi.
|
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindikasikan seperti serum,
transferin, BUN/creatine dan glukosa.
|
Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan
klien.
|
Diagnosa
Keperawatan III
Koping individu tidak efektif
yang berhubungan dengan perubahan proses pikir dan disfungsi karena
perkembangan penyakit.
|
|
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam koping individu
menjadi efektif.
Kriteria hasil : Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang
terdekat
tentang
situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan
penerimaan
diri terhadap situasi, mengakui dan mengabungkan
perubahan
kedalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri
yang
negatif.
|
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Kaji perubahan dari gangguan persepsi daan hubungan dengan derajat ketdakmampuan.
|
Menentukan bantuan individual dalaam menyusun rencana perawatan ataau
pemilihan intervensi.
|
Dukung kemampuan koping.
|
Kepatuhan terhadap program latihan dan berjalan membantu memperlambat
kemajuan penyakit.
Dukungan dan sumber bantuan dapat diberikan melalui ketekunan berdoa dan
penekanan keluar terhadap aktivitas dengan mempertahankan partisipasi aktiff.
|
Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau
mengingkari dan menyatakan inilah
kematian.
|
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap
gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta
dukungan emosional.
|
Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta
kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan
belajar mengontrol sisi yang sehat.
|
Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai
bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan
dan mulai menerima situasi baru.
|
Beri dukungan psikologis secara menyeluruh.
|
Klien alzheimer sering merasa maalu, apatis, tidak adekuat,bosan dan
merasaa sendiri. Persaan ini dapat disebabkan akibat keadan fisik yang lambat
dan upaya yang besar dibutuhkan terhadap tugas-tugas kecil. Klien dibantu dan
didukung untuk mencapai tujuan yang ditetapkan (seperti meningkatkan
mobilitas).
|
Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari.
|
Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari untuk mencegah waktu tidur
yang terlalu banyak yang dapat mengarah pada ada tidak adanya keinginan daan
apatis. Setiap upaya dibuat untuk mendukung klien keluar dari tugas-tugas
yang termasuk koping dengan kebutuhan mereka seriap hari dan untuk membantu
klien mandiri. Apapun yang dilakukan hanya untuk keamanan sewaktu mencapai
tujuan dengan meningkatnya kemampuan koping.
|
Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan hal-hal
untuk dirinya semaksimal mungkin.
|
Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga
diri serta memepengaruhi proses rehabilitasi.
|
Dukung perilaku/usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas
rehabilitasi.
|
Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran
individu masa mendatang.
|
Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan kosentrasi, letargi, dan
witdhrawal.
|
Daapaat mengindikasikan terjadinya depresi umumnya terjadi sebagai
pengaruh dari stroke dimana memerlukan memerlukan intervensi dam evaluasi
lebuh lanjut.
|
Kolaborasi:
Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi.
|
Dapat memfasilitasi perubahn peran yang penting untuk perkembangan
perasaan. Kerjasama fisioterapy, psikoteraphy obat-obatan, dan dukungan
partisipasi kelompok dapat menolong mengurangi depresi yang juga sering
muncul pada keadaan ini.
|
Diagnosa
Keperawatan IV
Kerusakan komunikasi verbal
yang berhubungan dengan perubahan proses pikir.
|
|
Tujuan : Dalam waktu 2x24
jam terjadi peniingkatan dalam perilaku berkomunikasi
yang
efektif sesuai dengan kondisi dan keadaan klien.
Kriteria hasil :
Membuat teknik/metode komuunikasi yang dapat dimengerti sesuai
kebutuhan dan
meningkatkan kemampuan berkomunikasi.
|
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi.
|
Gangguan berbicara ada pada banyak klien yang mengalami penyakit
alzheimer. Bicra mereka yang lemah, menoton, halus menuntuk kesadaran
berupaya untuk bicara dengan lambat dengan penekanan perhatian pada apa yang
mereka katakan.
|
Menentukan cara-cara komunikasi seperti mempertahankan kontak mata,
pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas dan
pensil/bolpoin, gambar, ataupun papan tulis; bahan isyarat, perjelas arti
dari komunikasi yang disampaikan.
|
Memperahankan kontak mata akan membuat klien interes selama komunikasi;
jika klien dapat menggerakkan kepala, mengedipkan mata, atau senang dengan
isyarst-isyarat sederhana, lebh baik dengan menggunakan pertaanyaan ya atau
tidaak.
Kemampuan menulis kadang-kadang melelahkan klien, selain itu dapat
mengakibatkan frustasi dalam upaya memenuhi kebutuhan komunikasi. Keluarga
dapat bekerjasama unttuk membantu memenuhi kebutuhan klien.
|
Letakkan bel atau lampu panggilan ditempat yang mudah dijangkau dan
berikan penjelasan cara menggunakannya.
Jwab panggial tersebut dengan segera. Penuhi kebutuhan klien. Katakan
kepada klien bahwa perawat siap membantu jika dibutuhkan.
|
Ketergantungan kllien pada ventilator akan lebih baik, rileks, perasaan
aman, dan mengerti bahwa selama menggunakan ventilator, perawat akan memenuhi
segala kebutuhannya.
|
Buatlah catatan dikantor perawat tentang keadaan klien yang tak dapat
berbicara.
|
Mengingatkan staf perawat untuk berespon dengan klien selama memberikan
perawatan.
|
Buat rekaman pembicaraan klien
|
Rekaman pembicaraan klien dalam pita kaset secara periodik, hal ini
dibutuhkan dalam memantau perkembangan klien.
Amplifier kecil membantu bila klien mengalami kesultan mendengar.
|
Anjurkan keluarga atau orang lain yang dekat denga klien untuk berbicara
dengan klien, memberikan informasi tentang keluraganya dan keadaan yang
sedang terjadi.
|
Keluarga dapat merasakaan akrab dengan berada dekat klien selama
berbicara, dengan pengalaman ini dapat membantu atau mempertahankan kontak
nyata seperti merasakan kehadiran anggota keluarga yang dapat mengurangi
perasaan kaku.
|
Kolaborasi dengan ahli bicara bahasa.
|
Ahli terapi bicara bahasa dapat membantu dalam membentuk peningkatan
latihan percakapan dan membantu petugas kesehatan untuk mengembangkan metode komunikasi untuk
memenuhi kebutuhan klien.
|
0 komentar:
Posting Komentar