A.
Pengertian
Revaskularisasi adalah hasil dari dua jenis prosedur -
pembedahan bypass arteri koroner grafting (CABG) dan intervensi koroner
perkutan (PCI) - keduanya dilakukan pada pasien dengan penyakit arteri koroner,
dan 'kelengkapan' istilah adalah ukuran luasnya. Revaskularisasi lengkap telah
didefinisikan sebagai ketika semua lesi> 50% diameter stenosis dalam bejana
dengan diameter referensi> 1.5mm telah berhasil diobati. Pasien untuk siapa
tidak ada usaha yang dibuat untuk mengobati satu atau lebih lesi memiliki
karakteristik ini, atau di mana pengobatan mengakibatkan stenosis diameter
akhir> 50%, dianggap tidak lengkap revascularised.
Sebuah tim peneliti dipimpin oleh Dokter Giovanna Sarno
dari Erasmus Medical Center, Rotterdam, Belanda menggunakan data yang
dihasilkan oleh Terapi revaskularisasi arteri Studi-II (SENI-II) untuk
menyelidiki perbedaan hasil klinis pasien memiliki revaskularisasi lengkap dan
tidak lengkap. "Tujuan kami adalah untuk membandingkan perbedaan hasil
klinis pada titik 5-tahun tindak lanjut dalam kelompok multivessel-sakit
pasien. Semua telah menjalani revaskularisasi baik lengkap atau tidak lengkap
menggunakan CABG atau PCI dengan obat-eluting stent," kata Dokter Sarno .
Salah satu temuan dari studi penelitian ini adalah bahwa
revaskularisasi lengkap pada pasien PCI dengan skor Sintaks yang tinggi
menyebabkan tingkat peningkatan efek samping dibandingkan dengan mereka yang
diperlakukan dengan CABG. Untuk pasien dengan skor Sintaks rendah,
bagaimanapun, hasil secara luas yang sama untuk kedua PCI dan prosedur CABG.
Sintaks skor Seorang pasien merupakan indikasi dari kompleksitas penyakit
arteri koroner mereka, semakin tinggi skor, semakin anatomi kompleks adalah
penyakit koroner.
Pasien tidak lengkap revascularised yang diobati dengan
PCI dikelompokkan berdasarkan skor mereka tertiles Sintaks. Bagi mereka di atas
tertile, tingkat MACCE 5-tahun menunjukkan kelangsungan hidup nyata berkurang
dibandingkan dengan yang di tertile rendah, namun ada sedikit perbedaan antara
mereka dalam tertiles rendah dan menengah. Penggunaan penilaian Sintaks telah
memungkinkan identifikasi pasien dengan revaskularisasi lengkap memiliki skor rendah
dan menengah Sintaks, yang tidak mengalami kejadian buruk di panjang-tern
tindak lanjut dibandingkan dengan pasien yang benar-benar revascularised.
Penyakit arteri koroner telah ditangani dengan berbagai
cara revaskularisasi jantung sekitar 30 tahun. Tekhnik terbaru tandur pintas
arteri koroner ( CABG = Coronary Artery Bypass Graff ) telah dilakukan
sekitar 25 tahun.kandidat CABG biasanya adalah pasien dengan kondisi berikut:
1.
Angina yang tidak dapat dikontrol dengan terapi
medis
2.
Angina yang tidak stabil
3.
Uji toleransi latihan positif atau sumbatan yang tidak
dapat di tangani dengan PTCA
4.
Lesi arteri koroner utama kiri atau penyumbatan lebih
dari 60%
5.
Mengalami komplikasi kegagalan PTCA.
Untuk dilakukan pintasan , arteri koroner harus sudah
mengalami sumbatan paling tidak 70% (60% pada arteri koroner utama kiri) untuk
dipertimbangkan dilkukan CABG .Jika sumbatan pada arteri kurang dari 70% maka
aliran darah melalui arteri tersebut masih cukup banyak sehingga mencegah
aliran darah yang adekuat pada pintasan. Akibatnya akan terajdi bekuan pada
CABG , Sehingga hasil operasi menjadi sia-sia.
B.
Tandur pintasan arteri koroner
Tandur pintasan arteri koroner dilakukan dibawah anestesi
umum.dibuat irisan sternotomi dan pasien berada dibawah kontrol pintasan
jantung –paru. Pembuluh darah dari bagian tubuh lain ( misalnya vena safena, ,
arteri mamaria interna)ditandur didistal lesi arteri koroner “memintas”
sumbatan . pintasan jantung paru dihentikan , kemudian irisan ditutup,pasien
kemudian dimasukkan ke unit perawatan kritis.
Pemilihan arteri, kemajuan terbaru dalam prosedur
pembedahan adalah dalam hal banyknya pilihan pembuluh darah ynag dapat
digunakan untuk pintasan arteri koroner, yang paling sering adalah vena safena
magna, diikuti vena avena parva, vena sefalikadan basilika. Vena diambil dari
tungkai dan di tandur ke aorta asendens dan ke arteri koroner di
sebelah distal sumbatan. Vena safena digunakan pada prosedur CABG darurat
karena dapat diproleh melalui satu kali pembedahan oleh satu tim bedah
sementara tim lainya melakukan pembedahan dad. Salah satu efek samping
penggunaan vena safena adalah sering terjadi edema pada extermitas yang diambil
venanya. Derajad edema sangat bervariasi dan menghilang dalam waktu yang
lama.dapat terjadi perubahan aterosklerotis simptomatis pada vena safena yang
digunakan untuk tandur 5-10 tahun setelah CABG. Perubahan yang sama juga bisa
terjadi pada vena lengan, namun lebih cepat kira-kira 3-6 tahu setelah
pembedahan.
Arteri mamaria interna kanan
dan kiri pernah digunkan pada masa lalu, tetapi prosedur pengnambilan arteri
ini dari dinding dada menyebabkan pasien terlalu lama dibawah kontrol anastesia
dan mesin pintasan jantung paru. Kemajuan dibidang pintasan jantung paru dan
anastesia telah mampu menyingkat waktu yang telah dilakukan untuk memulai
prosedur pembedahan dan telah menurunkan resiko panjangnya pembedahan, sehingga
timbul kecendrungan kembali menggunakan arteri untuk CABG. Karena penelitian
menunjukkan bahwa tandur arteri tidak merubah aterosklerotis dengan cepat dan
tidak tahan lama dibanding tandur vena, sehingga sekarang penggunaan arteri
mamaria internal kanan dan kiri kembali populer. Ujung proksimal arteri mamaria
dibiarkan melekat, sedang ujung distalanya dilepas dari dinding dada.
Ujung distal arteri tersebut kemudian ditandurkan ke
arteri koroner didistal lesi. Arteri mamaria interna kadang-kadang kurang
panjang, selain itu diameternya kadang tida mencukupi untuk CABG. Salah satu
efek samping dari penggunaan arteri mamaria interna adalah kerusakan sensori
saraf ulnaris, yang bisa bersifat sementara atau permanen.
Arteri
gastroepiploika (
terletak pada kurvatura mayor gaster ( lihat gambar 28-6 ) juga bisa digunakan
untuk CABG . Arteri ini suplai darahnya jauh lebih banyak ke dindingnya,
dibanding arteri mamaria interna, sehingga tidak berespons sebaik arteria
mamaria ketika digunakan sebagai tandur. Kerugian lain penggunaan arteri
gastroepiploika adalah irisan dada harus diperpanjang sampai perut sehingga
pasien terpajan lebih luas terhadap risiko infeksi akibat kontaminasi traktus
gastrointestinal pada tempat irisan.
Perawatan pascaoperasi . pada mulanya perawatan pasien
pada pencapaian atau pemeliharaan stabilitas hemodinamik dan pemulihan dari
anestesi umum . dalam 48 jam pertama pasien tersebut dipindahkan ke unit
telemetri atau bedah. Perawatan pasien ditujukan pada perwatan luka, kemajuan
aktivitas, dan diit. Selain itu harus ditekankan pendidikan mengenai pengobatan
dan modifikasi faktor risiko. Pemulangan dari rumah sakit biasanya dilakukan 5
sampai 10 hari setelah CABG. Pasien bisa merasakan gejalanya penyakit arteri
koronernya berkurang dan dapat menikmati peningkatan kualitas hidup. Tetapi
CABG belum mampu memperpanjang hidup pasien.
Komplikasi. Bedah
pintas arteri koroner dengan tandur bisa menimbulkan komplikasi seperti infark
miokardium, disritmania dan perdarahan . penyebab dasar jantung koroner
sebenarnya belum dihilangkan , sehingga pasien mengalami angina, intoleransi
latihan, atau gejala lain yang dirasakan sebelum CABG. Obat-obat yang
diperlukan sebelum operasi masih perlu dilanjutkan. Penyesuain gaya hidup yang
dianjurkan sebelum pembedahan tetap penting, bukan hanya untuk patologi asal,
namu juga untuk mempertahankan viabilitas tandur yang baru dipasang
Satu contoh mengenai alur kritis bagi penatalaksanaan
pasien pasca operasi setelah menjalani prosedur CABG dan yang telah dipindahkan
ke unit perawatan biasan dapat dilihat di halaman 789. Alur kritis tersebut
memberikan ringkasan pokok yang harus dilakukan dalam 5 hari priode pasca
operasi. Alur tersebut juga meliputi ( tidak dicantumkan dalam contoh )
aktivitas sebelum dirawat, praoperasi dan 24 jam pertama priode pasca operasi
yang dilaksanakan dalam ruang pemulihan dan unit SICU.
C.
Terapi medis
Terapi medis untuk penyakit arteri koroner juga telah
meningkat sejak tahun 1970-an, dan untuk berbagai jenis pasien mungkin berhasil
seperti stenting atau operasi. Bagi mereka yang membutuhkan PCI atau
pembedahan, terapi medis dan revaskularisasi harus dipandang sebagai pelengkap,
bukan menentang strategi.
Bypass arteri koroner operasi cangkok adalah pengobatan
terbaik untuk beberapa pasien. Perbedaan antara hasil dengan stenting dan
dengan bypass koroner grafting (CABG) adalah titik kontroversi. Sebuah studi
baru-baru ini membandingkan hasil dari semua pasien di negara bagian New York
diobati dengan pembedahan bypass arteri koroner (CABG) atau intervensi koroner
perkutan (PCI) menunjukkan CABG lebih unggul PCI dengan DES dalam multivessel
(dua atau lebih arteri sakit) penyakit arteri koroner ( CAD). Pasien yang
diobati dengan CABG memiliki tingkat lebih rendah dari kematian dan kematian
atau infark miokard dibandingkan pengobatan dengan stent obat-eluting. Pasien yang
menjalani CABG juga memiliki tingkat lebih rendah dari revaskularisasi ulangi.
New York State registri termasuk semua pasien yang menjalani revaskularisasi
untuk penyakit arteri koroner, tetapi tidak uji coba secara acak, dan mungkin
telah mencerminkan faktor-faktor lain selain metode revaskularisasi koroner.
Tidak ada uji coba secara acak membandingkan CABG dan DES
telah selesai, meskipun dua percobaan DES CABG dibandingkan saat mendaftarkan
pasien - Sintaks (Sinergi Antara Intervensi Koroner Melalui Kulit Utuh Dengan
Taxus dan Bedah Jantung) dan KEBEBASAN (Evaluasi revaskularisasi Masa Depan
Pasien Diabetes Melitus-Optimal Manajemen Penyakit Multivessel). Para pendaftar
pasien nonrandomized disaring untuk percobaan ini dapat memberikan sebagai data
yang kuat banyak mengenai hasil revaskularisasi sebagai analisis secara acak.
Farmakoterapi:
Ada tiga kelas obata-obatan yang biasa digunakan untuk
meningkatkan suplai oksigen, vasolidator (khususnya nitrat), antikoagulan dan
trombolitik. Analgetik dapat menghilangkan nyeri namun tidak diketahui apakah
bisa memperbaiki aliran darah koroner secara langsung
Vasolidator. Vasolidator pilihan untuk mengurangi nyeri
jantung adalah nitrogliserin (NTG) intravena. Dosis NTG yang diperlukan untuk
menghilangkan nyeri dadabervariasi antara satu pasien dengan lainnya. Karena
dosisnya berbeda-beda, maka jumlah NTG yang diberikan ditentukan berdasar
jumlah yang mampu menghilangkan nyeri. Tetapi tetap mempertahankan tekanan
sistole dalam batas parameter terapeutik untuk masing-masing pasien. Dosis
ditentukan berdasar berat badan dan diukur dalam miligram per kilogram berat
badan
Nitrogleserin menyebabkan dilatasi arteri dan vena yang
mengakibatkan pengumpulan darah di perifer, sehimgga menurunkan jumlah darah
yang kembali ke jantung (preload) dan mengurangi beban kerja (workload)
jantung. Karna NTG juga bekerja pada arteri, maka penurunan tekanan darah juga
merupakan hasil yang diharapkan, karena menyebabkan penurunan tekanan darah
sistematik (afterload). Efek terapeutik nitrat juga menjelaskan efek samping
utama yaitu hipotensi klinis
Antikoagulan . heparin adalah antikoagulan pilihan untuk
membantu mempertahankan integritas jantung. Heparin memperpanjang waktu
pembekuan darah, sehingga dapat menurunkan kemungkinan pembentukan trombus dan
selanjutnya menurunkan aliran darah
Trombolitik . tujuan trombolitik adalah untuk melarutkan
setiap trombus yang telah terbentuk di arteri koroner, memperkecil penyumbatan
dan juga luasnya infark. Agar efektif, obat ini harus diberikan pada awal
awitan nyeri dada.
Tiga macam obat trombolitik yang terbukti bermanfaat
melarutkan trombus (trombolisis) adalah streptokinase, aktifator plasminogen
jaringan (t-PA = tissue plasminogen activator) anistreplase
Streptokinase . streptokinase bekerja secara sistematik
pada mekanisme pembekuan dalam tubuh. Meskipun obat ini terbukti efektif
melarutkan bekuan darah, namun ada resiko terjadi potensial perdarahan
sistemik. Streptokinase juga mempunyai risiko reaksi alergi dan terbukti
efektif bila diinjeksikan langsung ke arteri koroner. Pemberian secara
intrakoroner memerlukan fasilitas keteterisasi jantung, seorang dokter dengan
keterampilan tinggi, dan tim ahli bedah torak yang siap siaga.
Aktivator plasminogen tipe jaringan. Berbeda dengan streptokinase,
aktivator plasminogen tipe jaringan mempunyai kerja spesifik dalam melarutkan
bekuan darah sehingga risiko perdarahan sistemik bisa dikurangi. Enzim t-PA
adalah enzim yang selalu ada dalam keadaan normal, sehingga reaksi alergi dapat
dikurangi. Akhirnya, penelitian meninjukan bahwa pemberian intravena dan
intrakoroner t-PA sama efektifnya.
Anistreplase . anistreplase, obat trombolitik spesifik
bekuan darah, mempunyai efektifitas yang sama dengan streptokinase dan t-PA.
Anistreplase semakin banyak diterima karena lebih mudah diberikan dan lebih
murah
Obat ini hanya efektif bila diberikan dalam 6 jam awitan
nyeri dada,sebelum terjadi nekrosis jaringan transmural sehingga jumlah pasien
yang mendapat manfaat obat ini sangat sedikit. Bedah pintas arteri koroner
tetap merupakan alternatif untuk revaskularisasi jantung pada pasien dengan
bekuan darah yang tidak dapat larut secara efektif atau kontra indikasi
Pemberian oksgen. Terapi oksigen dimulai saat awitan
nyeri. Oksigen yang dihirup akan langsung meningkatkan saturasi darah.
Efektifitas terapeutik oksigen ditentukan dengan observase kecepatan dan irama
pertukaran pernapasan, dan pasien mampu bernapas dengan mudah. Saturasi oksigen
dalam darah secara bersamaan diukur dengan pulsa-oksimetri
Analgetik pemberian analgetik dibatasi hanya untuk pasien
yang tidak efektif diobati dengan nitrat dan anti koagulan. Analgetik pilihan
masih tetap morfin sulfat yang diberikan secara intra vena dengan dosis
meningkat 1 sampai 2 mg . respon kardiovaskuler terhadap morvin dipantau dengan
cermat, khususnya tekanan darah, yang sewaktu-waktu dapat turun. Tetapi karena
morvin dapat menurunkan preload atau afterload dan merelaksasi bronkus sehingga
oksigenasi meningkat, maka tetap ada keuntungan terapeutik selain menghilangkan
nyeri pada pemberian obat ini
Sebuah contoh mengenai alur kritis infark miokardium akut
(AMI) dapat dibaca dihalaman 794-795. Aktivitas yang dituliskan dalam alur tadi
mencakup aktivitas selama 8 hari, 4 hari diantaranya dilalui di unit perawatan
kritis dan 4 lagi dilalui di unit pemulihan
0 komentar:
Posting Komentar